受付と初動
ヒヤリハット初動メモ（Excel・無料）
詳細報告の前に、発生場所、状況、すぐ行った対応だけを残します。
Excel（エクセル）形式 ／ 更新日 2026-08-28
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ご回答は、次に作るテンプレートを決める材料にしています。
どのような場面で使いますか
報告書を書くほどではないけれど、放っておくと忘れてしまう出来事を、その場で1行残すためのメモです。詳細調査が必要かどうかだけを、この場で決めます。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 発生日時
- 場所
- 作業
- 状況
- けが・損害
- すぐ行った対応
- 報告者
- 責任者確認（選択：済／未）
- 詳細調査の要否（選択：必要／不要）
Excel画面のプレビュー
まっさらな入力用と記入例を表示しています。伏せている箇所はありません。どちらも同じファイルに入っています。
まっさら版（編集用）
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ヒヤリハット初動メモ | ||||||||
| 2 | 改善板｜詳細報告の前に、発生場所、状況、すぐ行った対応だけを残します。 | ||||||||
| 3 | 見つけたときにすること（書き始める前に読む） ・報告した人を責めない。書いた内容で評価しない、と先に決めておく。 ・まず危ない状態を止める。用紙はあとでよい。書いてから報告する形にすると、報告が遅れる。 ・見つけた人が書くのは「すぐ行った対応」まで。対策は職場で決める。 ・けががあったものは、この用紙ではなく事故の報告に切り替える。 | ||||||||
| 4 | 発生日時 | 場所 | 作業 | 状況 | けが・損害 | すぐ行った対応 | 報告者 | 責任者確認 | 詳細調査の要否 |
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| A | B | C | D | E | F | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ヒヤリハット初動メモの使い方 | |||||
| 2 | ||||||
| 3 | 項目 | 内容 | ||||
| 4 | 1 | 「入力用」シートへ実際のデータを入力します。 | ||||
| 5 | 2 | 灰色のセルは自動計算欄です。数式を消さずに使います。 | ||||
| 6 | 3 | 区分や担当者は自社の呼び方に変更できます。 | ||||
| 7 | 4 | 不要な列は、実際に運用してから削除します。 | ||||
| 8 | 5 | 記入の仕方は「記入例」シートを見てください。 | ||||
| 9 | ||||||
| 10 | 利用上の注意 | |||||
| 11 | この様式は、一般的な不具合・是正・再発防止・改善提案の業務をもとに作成した参考様式です。法令で定められた様式ではありません。 社内規程、契約条件、法令上の要件がある場合は、それらを優先して調整してください。 作成・更新：改善板（合同会社商陣 https://syojin.com info@syojin.com） | |||||
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▼ の欄はドロップダウンから選べます。うすく色を敷いた行が、記入する欄です。
記入例
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ヒヤリハット初動メモ 【記入例】 | ||||||||
| 2 | 改善板｜詳細報告の前に、発生場所、状況、すぐ行った対応だけを残します。 | ||||||||
| 3 | 見つけたときにすること（書き始める前に読む） ・報告した人を責めない。書いた内容で評価しない、と先に決めておく。 ・まず危ない状態を止める。用紙はあとでよい。書いてから報告する形にすると、報告が遅れる。 ・見つけた人が書くのは「すぐ行った対応」まで。対策は職場で決める。 ・けががあったものは、この用紙ではなく事故の報告に切り替える。 | ||||||||
| 4 | 発生日時 | 場所 | 作業 | 状況 | けが・損害 | すぐ行った対応 | 報告者 | 責任者確認 | 詳細調査の要否 |
| 5 | 2026/08/28 | 資材倉庫 | 荷下ろし | 荷が一時傾いた | なし | 作業を停止し積み直し | 佐藤 | 済 | 必要 |
ファイル形式
| 形式 | Excel（.xlsx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Excel 2016以降 ／ Googleスプレッドシート ／ LibreOffice Calc |
| 用紙 | A4に収まるよう印刷範囲を設定済み |
| シート | 入力用 ／ 記入例 ／ 使い方 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Excel 約 12KB |
| 更新日 | 2026-08-28 |
入力方法
- 報告した人を責めない運用を先に決めてから配ります。書くと叱られる表には、何も書かれません。
- 「けが・損害なし」の出来事こそ残します。同じことが次に起きたときが本番です。
- 詳細調査の要否だけ、その日のうちに責任者が決めます。
ヒヤリハット初動メモで抜けやすい項目
一般には、次の3つが後から足されることの多い項目です。ヒヤリハット初動メモには最初から入れてあります。
- すぐ行った対応（その場で直したのか、放置したのかが分かりません）
- 責任者確認（提出したのに誰も見ていないメモが溜まります）
- 詳細調査の要否（全部を調査対象にすると、何も進まなくなります）
利用上の注意
ご利用の前にお読みください
- 掲載している内容は、一般的な不具合・是正・再発防止・改善提案の業務をもとに作成した参考例です。法令で定められた様式ではありません。
- 実際の業務内容に応じて調整してください。自社の評価制度・就業規則・社内規程がある場合は、そちらを優先してください。
- 内容は更新することがあります。このページの更新日（2026-08-28）をご確認ください。
- 本様式の利用によって生じたいかなる損害についても、当サイトは責任を負いません。
ヒヤリハット初動メモの使い方を解説した記事
この様式をどの段階で使うか、何を基準に判断するかは記事にまとめています。
ヒヤリハットのあとに教え直すとき
その紙は姉妹サイトの育成板にあります。育成板が扱うのは身についたか・その人に任せてよいかを判定する紙です。同じ話を2つのサイトに書かないよう、役割で分けています。