対策後に再発したとき|前回と何が違うかを先に見る
対策を打って閉じた案件が、数か月後にまた出る。このとき、いちばんやってはいけないのが一から原因分析をやり直すことです。前回すでに掘った内容を、もう一度掘ることになります。
対策後に再発したときは、前回と何が違うかを先に見ます。この記事では、対策後の再発について、3つの切り分け方、前回の記録の読み直し方、そして再発を繰り返さないための扱いをまとめます。
この記事の内容(8項目)
- 対策後の再発は、3つに切り分ける
- 順番に確かめる
- いちばん多いのは2番目
- 現場を見てから会議をする
- 前回の記録を読み直す
- 否定した候補から再開する
- 未確認のまま閉じた段を探す
- 比較表があれば、2番目の案に移れる
- 前回と今回の違いを並べる
- 程度が軽くなっていたら、対策は効いている
- 別の工程で出たなら、水平展開の漏れ
- まったく同じ条件なら、原因が違う
- 再発した案件の扱い方
- 再発の件数を年に1回数える
- 前回の対策を外さない
- 3回目が出たら、工程そのものを見る
- 再発を早く見つける
- 定着の確認が、いちばん早く気づける
- 起票時の検索で拾う
- 閉じた案件を消さない
- 客先に再発を報告するとき
- 実施漏れは、隠すと後が悪い
- 前回と同じ対策を書かない
- 確認の予定を具体的に書く
- 再発案件の確認でつまずきやすい3つ
- その1:切り分けをせずに掘り直す
- その2:前回の記録が読めない
- その3:再発として数えていない
- よくある質問
対策後の再発は、3つに切り分ける
同じ不具合がまた出たとき、原因は次の3つのどれかです。どれかによって、やり直す範囲がまったく違います。
| 状態 | 確かめ方 | やること |
|---|---|---|
| 対策が実施されていなかった | 治具が無い、手順書が改訂されていない | 実施の管理を直す。原因分析はやり直さない |
| 実施されたが守られていなかった | 治具はあるが使われていない、記録が空欄 | 守れない理由を見る。手順そのものを見直す |
| 守られていたのに再発した | 対策は動いていた。それでも出た | 原因の特定が違っていた。掘り直す |
順番に確かめる
上から順に見て、あてはまるところで止めます。いきなり3番目を疑うと、実施されていなかっただけの案件で原因分析をやり直すことになります。1番目と2番目は、現場を見れば10分で分かります。
いちばん多いのは2番目
対策は入っていたが守られていなかった、というのが実務ではいちばん多い形です。この場合、対策の中身は正しかったということなので、掘り直す必要はありません。守れない理由を見ます。
現場を見てから会議をする
再発の報告を受けて、すぐ会議を開くと、切り分けができていないまま議論が始まります。先に現場を見て、3つのどれかを決めてから集まると、会議が短くなります。
前回の記録を読み直す
3番目(原因の特定が違っていた)と分かったら、掘り直しに入ります。ただし白紙からではなく、前回の記録から始めます。
| 読み直すもの | 見るところ |
|---|---|
| 前回の分析シート | どこで枝分かれし、どちらを選んだか |
| 否定した候補 | 「これは違った」と消したもの。判断の根拠は十分だったか |
| 未確認のまま残った段 | 推測のまま確定にした箇所があるか |
| 確定原因の根拠 | 何をもって確定としたか。現物か、記録か、再現か |
| 対策案の比較表 | 2番目の案が何だったか |
否定した候補から再開する
前回「これは違う」と判断した候補が、実は当たっていたということがあります。否定の根拠が推測だった候補は、もう一度調べる価値があります。ここから始めると、白紙より速く着きます。
未確認のまま閉じた段を探す
分析シートに「未確認」が残ったまま案件が閉じていたら、そこが穴です。確かめられなかったことが、原因だった可能性があります。掘り方はなぜなぜ分析のやり方で扱っています。
比較表があれば、2番目の案に移れる
対策案の比較を残していれば、選ばなかった案から再開できます。原因の特定が正しく、対策の強さが足りなかっただけなら、これで済みます。
前回と今回の違いを並べる
同じ現象でも、条件が違えば別の原因です。前回と今回を横に並べて、違うところを探します。
| 比べる項目 | 違っていたときの意味 |
|---|---|
| 発生した工程・設備 | 違うなら、水平展開の漏れかもしれない |
| 製品・品番 | 違うなら、対策が特定の品番にしか入っていない |
| 作業者・直 | 違うなら、周知の漏れ |
| 材料のロット・仕入先 | 違うなら、受入側の要因 |
| 時期・条件(気温、生産量) | 違うなら、前回は条件が揃っていなかっただけ |
| 現象の程度・数量 | 軽くなっているなら、対策は一部効いている |
程度が軽くなっていたら、対策は効いている
件数や程度が前回より小さくなっているなら、対策は効いているが足りないということです。この場合、対策を捨てずに強めるほうが早く着きます。ゼロか100かで判断すると、効いている対策まで外してしまいます。
別の工程で出たなら、水平展開の漏れ
前回と違う工程で出た場合、原因は同じでも展開ができていなかったということです。掘り直しではなく、展開の範囲を広げるのが対応になります。範囲の決め方は水平展開の進め方にまとめています。
まったく同じ条件なら、原因が違う
工程も品番も作業者も同じで、対策も守られていた。それでも出たなら、前回の原因の特定が違っていた可能性が高い状態です。ここで初めて、本格的な掘り直しに入ります。
再発した案件の扱い方
再発案件を新規の案件として起票すると、前回とのつながりが切れます。関連づけて扱います。
| やること | 理由 |
|---|---|
| 前回の管理番号を書く | 2件が1つの問題であることが分かる |
| 「再発」として区分する | 年間で何件再発したかを数えられる |
| 3つの切り分けの結果を書く | 次に同じことが起きたときの材料になる |
| 前回の対策を残すか外すか決める | 効いている対策を惰性で外さない |
再発の件数を年に1回数える
1年間で再発として戻った案件が何件あるかを数えると、是正処置そのものの質が見えます。件数より、戻った理由の内訳のほうが役に立ちます。実施されていなかった件が多いなら、実施の管理を直します。
前回の対策を外さない
再発したからといって、前回の対策が無効とは限りません。効いている部分まで外すと、状態が前より悪くなります。外すのは、原因の特定が違っていたと確認できた場合だけです。
3回目が出たら、工程そのものを見る
同じ不具合が3回目になったら、個別の対策では追いつかない状態です。その工程の作り方そのものを見直す合図として扱います。設備の更新や工法の変更を検討する材料になります。
再発を早く見つける
再発は、閉じたあとに誰も見ていなければ、次のクレームまで気づけません。見に行く仕組みがあると、被害が出る前に分かります。
| 見つける方法 | いつ | 分かること |
|---|---|---|
| 有効性の確認 | 対策後1〜3か月 | 再発しているか |
| 定着の確認 | 対策後1〜3か月 | 守られているか(再発の前兆) |
| 月次の集計 | 毎月 | 同じ分類の件数が戻っていないか |
| 類似不具合の検索 | 新しい不具合の起票時 | 過去に同じことがなかったか |
定着の確認が、いちばん早く気づける
対策が守られなくなってから、実際に不具合が出るまでには時間差があります。守られていない状態を先に見つければ、再発する前に直せます。見方は対策の定着で扱っています。
起票時の検索で拾う
新しい不具合を起票するときに、同じ分類の過去件数が見える形にしておくと、その場で再発かどうかの見当がつきます。探し方は類似不具合の調べ方にまとめました。
閉じた案件を消さない
完了した案件を記録から消すと、この照合ができません。行は残して、状態で絞れる形にしておきます。
客先に再発を報告するとき
再発した案件が客先に関わる場合、前回の報告との整合が問われます。説明のしかたを間違えると、信用の問題になります。
| 伝えること | 書き方 |
|---|---|
| 前回との関係 | 前回の案件番号と、同じ現象であること |
| なぜ効かなかったか | 3つの切り分けの結果。実施漏れなら正直に書く |
| 今回の対策 | 前回とどう違うか。強めたのか、別の原因なのか |
| 確認の方法 | 今回はいつ、何を見て効果を判断するか |
実施漏れは、隠すと後が悪い
前回の対策が実施されていなかった場合、それを書くのは気が重い作業です。ただ、隠して別の原因を書くと、対策が的外れになって3回目が出ます。実施の管理をどう直すかまで書けば、報告として成立します。
前回と同じ対策を書かない
再発の報告で、前回と同じ対策が書かれていると、相手は「何も変わっていない」と受け取ります。前回との違いを明示するのが最低条件です。同じ対策を継続するなら、なぜそれで足りると判断したかを書きます。
確認の予定を具体的に書く
再発した案件では、効果確認の予定を明示すると信用が戻ります。「3か月後に◯件以下であることを確認して報告します」と書き、その日に必ず報告します。書いたら守るところまでが約束です。
再発案件の確認でつまずきやすい3つ
その1:切り分けをせずに掘り直す
再発と聞いた時点で原因分析の会議を開くと、実施漏れだった案件で数時間を使うことになります。現場を10分見てから決めるだけで、この無駄が消えます。
その2:前回の記録が読めない
前回の分析過程が残っていないと、白紙から掘り直すしかありません。掘った過程を残す価値は、この場面で返ってきます。結論だけの報告書では足りません。
その3:再発として数えていない
再発案件を新規として起票していると、年間の再発件数が分かりません。「再発」という区分を1つ持つだけで、是正処置の質が測れるようになります。
よくある質問
- Q. 対策した不具合が再発しました。まず何をすべきですか?
- 現場を見て、対策が実施されていたか、守られていたかを確かめてください。10分で分かります。この切り分けをせずに原因分析の会議を開くと、実施漏れだった案件で数時間を使うことになります。
- Q. 前回の対策は外すべきですか?
- 原因の特定が違っていたと確認できた場合だけです。件数や程度が前回より小さくなっているなら、対策は効いているが足りないということなので、捨てずに強めてください。ゼロか100かで判断すると、効いている対策まで外してしまいます。
- Q. 再発の原因分析は一からやり直しですか?
- 前回の記録から始めてください。否定した候補のうち根拠が推測だったもの、未確認のまま残った段、対策案の比較表の2番目の案。この3つが再開の起点になります。白紙からより速く着きます。
- Q. 前回と違う工程で同じ不具合が出ました。再発ですか?
- 原因が同じなら、水平展開の漏れです。掘り直しではなく、展開の範囲を広げるのが対応になります。前回の展開でその工程を対象外と判断していたなら、その判断の根拠を見直してください。
- Q. 再発案件は新規として起票してよいですか?
- 前回の管理番号を書いて関連づけてください。新規として起票すると、2件が1つの問題であることが分からなくなり、年間の再発件数も数えられません。
- Q. 客先への報告で、実施漏れだったことを書くべきですか?
- 書いてください。隠して別の原因を書くと、対策が的外れになって3回目が出ます。実施の管理をどう直すかまで書けば、報告として成立します。
- Q. 同じ不具合が3回目になりました。
- 個別の対策では追いつかない状態です。その工程の作り方そのものを見直す合図として扱ってください。設備の更新や工法の変更を検討する材料になります。
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